インターネットでのご予約（協会けんぽ）

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条件: 受診年度：0年度 / 年齢：歳(0年度時点) / 性別：
選択コース
予約日: 1970年01月01日(木)
協会けんぽオプション: -
追加コース: -
オプション検査: -
合計金額: 円（税込）

名前（ひらがな）必須	せいめい（例：まるのうち　はなこ）
名前（漢字）必須	姓名（例：丸の内　花子）
生年月日必須	年月日　（例：1960年1月1日）
年齢必須	歳
メールアドレス必須	※携帯アドレスやフリーメール等、迷惑メール対策サービスによって、当院からの受付確認メールが受信拒否・削除される可能性がありますのでご注意ください。
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郵便番号	〒 -
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市区郡町村（番地まで）必須
マンション・ビル名
ご連絡先の電話番号必須	- -
保険者名称/区分必須 ※ 保険者名称の入力についてこちらをご参考にしてください。	属性被保険者保険者名称事業所名称
保険証の情報必須 ※ 保険者名称の入力についてこちらをご参考にしてください。 ※ 枝番は任意入力です。保険証に記載があればご入力ください。	記号　　番号　 (枝番) 保険者番号
イークの受診歴必須
備考	ご質問やご連絡事項はこちらにご入力ください。

送信後、自動配信メールが届きます。
予約日時が確定しましたら、担当者よりメールにてご連絡いたします。
ご希望のご予約が定員となった場合や、ご予約に必要な情報が不足している場合などにお電話を差し上げることがございます。御了承下さい。
※尚、休日及び休診日に届いたメールに関しましては、翌営業日に対応致します。

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