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step3.予約者情報の入力
（例：まるのうち はなこ）
（例：丸の内 花子）
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※ 「健康保険に加入していない」を選択された場合は健保・会社からの補助はご利用頂けません。
※ 保険者名称の入力についてこちらをご参考にしてください。
属性任意 選択して下さい 被保険者 被扶養者 任意継続（本人） 任意継続（被扶養者） 特例退職
保険者名称任意
※ 健保でのご受診をご希望の方は、健保組合名をご入力ください。
事業所名称任意
※ 保険者名称の入力についてこちらをご参考にしてください。※ 枝番は任意入力です。保険証に記載があればご入力ください。
記号 番号
(枝番)
保険者番号
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送信後、自動配信メールが届きます。 予約日時が確定しましたら、担当者よりメールにてご連絡いたします。 ご希望のご予約が定員となった場合や、ご予約に必要な情報が不足している場合などにお電話を差し上げることがございます。御了承下さい。 ※尚、休日及び休診日に届いたメールに関しましては、翌3営業日までに対応致します。
上記の内容でよろしければ、確認ボタンをクリックしてください。
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